Marktwerking in de zorg

Wim Wickering - marktwerking in de zorg, veel emotie weinig feiten.

 

Als je zoals ik al sinds 1985 werkzaam bent in de financiering van de zorg kun je de discussie over marktwerking in de zorg proberen in een goed perspectief te plaatsen.

Iedere consument zit met een gezondheidsparadox. Ben je gezond dan mag de zorg zeker niet te veel kosten en is een lage premie van het grootste belang. Maar ben je niet meer gezond … dan is de beste arts, het duurste geneesmiddel, zo snel mogelijk, dichtbij en ongeacht de prijs van het allerhoogste belang.

Dit dilemma maakt dat er paal en perk moet worden gesteld om de kosten te beheersen. Kostenbeheersing met het behoud van de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg. Dit is een (grondwettelijke) taak van de overheid.

In de 70-er jaren is begonnen met een systeem van aanbodregulering. Door weinig opleidingsplaatsen van bijvoorbeeld medisch specialisten, budgettering en een vestigingsbeleid was er meer vraag dan aanbod. De overheid hield hiermee de kosten in de hand. Het gevolg was wel enorme wachtlijsten voor ziekenhuiszorg, terwijl de medisch specialist soms al in oktober het jaarbudget had gebruikt.

In de 80-er jaren kwam ook het specialistengeeltje en de knakenkaart voor medicijnen, de bedoeling was dat de patiënt door extra te moeten betalen wel zou afzien van deze vormen van zorg. Het tegendeel gebeurde, het werd juist duurder. Simpelweg omdat artsen per recept veel meer pillen voorschreven.

Pogingen om tot een basisverzekering te komen in de 90-er jaren sneuvelden en ook andere ideeën boden geen soelaas. De no claim regeling bleek in de uitvoering duurder dan wat deze opbracht. Na twee jaar werd deze dan maar weer afgeschaft.

Tot het moment dat Eduard Bomhoff, minister van VWS  in 2002 in een kortstondig kabinet met de LPF, het niet langer kon aanzien. Hij besloot voor alle zorg te betalen, de wachtlijsten en de specialist op de golfbaan was een absurd idee! Deze daadkracht leidde tot een enorme explosie van kosten. Nadat het kabinet tot een einde was gekomen, zijn toen in allerijl de oude instrumenten weer uit de kast gehaald.

Het toenmalige systeem van een particuliere ziektekostenverzekering en het ziekenfonds was compleet vastgelopen. Verzekerden die boven de inkomensgrens verdienden moesten zich particulier verzekeren. Met het ouder worden werd de premie hoger en overstappen naar een goedkopere verzekeraar was na een bepaalde leeftijd, 45 jaar, niet meer mogelijk. Geen acceptatieplicht en leeftijdsgebonden premies.

Daartegenover stond het ziekenfonds, voor mensen onder de inkomensgrens. De premie was vooral inkomensafhankelijk, en met een uur werken in de week viel je al onder het verplichte ziekenfonds. Naast de lage premieopbrengsten stonden de hoge zorgkosten, lagere inkomens zijn veelal minder gezond en door de inkomensgrens was er een stevige oververtegenwoordiging van ouderen, met een hoge zorgvraag.

Het sociale ziekenfonds was simpelweg onbetaalbaar geworden. Gevoegd bij het zeker niet sociale systeem van de particuliere ziektekostenverzekering maakt dat er echt wat moest gebeuren.

Geheel in lijn met de tijdsgeest van toen werd dat dus de marktwerking in de zorg. Deze basisverzekering is in 2006 ingegaan.

Kort gezegd werden de zorgverzekeraars degenen die de kosten in de hand moesten houden en de kwaliteit op niveau krijgen van zorgaanbieders met wie zij contracten daarvoor afsluiten.

De verzekeraars moesten gaan concurreren om de gunst van de klant met een lage prijs en goede kwaliteit van de zorg die zij hadden gecontracteerd. Daarbij mocht de zorgverzekeraar geen onderscheid maken in de hoogte van de premie, jong betaalde net zoveel als oud, één keer per jaar konden verzekerden veranderen van verzekeraar, die iedereen ongeacht het gezondheidsrisico moet accepteren.

Maar werkt dat nou die marktwerking?

Het is zo gemakkelijk roepen dat het niet werkt. Mijn mening is dat het wel en niet werkt. Ik zal dat toelichten.

Het idee van de marktwerking was van toepassing op het hele zorgveld. Geleidelijk aan moesten steeds meer zorgaanbieders onder het besturingsmodel van de marktwerking worden gebracht. Naast dat verzekeraars moesten concurreren om de gunst van de klant moesten zorgaanbieders concurreren om de gunst van de patiënt en van de verzekeraar.

De zorg is echter heel verschillend: topklinische ziekenhuizen met een grote kapitaalbehoefte en leveranciers van incontinentieluiers werden in één en hetzelfde systeem gedrukt.

Dit is wel heel ambitieus, wetende ook dat ziekenhuizen helemaal geen producten hadden waarmee ze naar buiten treden. Diagnose Behandelcombinaties was het antwoord, daarmee kon je bijvoorbeeld een meniscusoperatie in prijs en kwaliteit vergelijken met een ander ziekenhuis of zelfs als substitutie buiten het ziekenhuis. Het systeem van DBC’s is er uiteindelijk met heel veel pijn en moeite gekomen. Het heeft echter nooit enige rol kunnen spelen in de ideeën over de marktwerking.

De marktwerking is eigenlijk amper goed van de grond gekomen. Wel zijn er miljarden aan kosten verlaagd in de geneesmiddelen, als gevolg van het preferentiebeleid.

Marktwerking heeft in de politiek niet echt een kans gekregen. Zo herinner ik mij dat de marktwerking werd ingevoerd bij de tandartsen. Zij mochten voortaan zelf de hoogte van hun tarieven bepalen. In de aanloop naar deze wijziging gingen veel tandartsen aan de slag met hun praktijk en de kwaliteit van hun zorg. In eerste instantie ging de prijs licht omhoog, dit was ook overeenkomstig de verwachting. Helaas werd al na drie maanden nadat de vrije tarieven van kracht waren geworden door de Tweede Kamer besloten weer maximumtarieven in te voeren en daarmee de marktwerking geen kans te geven. Dit voorbeeld is illustratief hoe met de marktwerking is omgegaan.

Nu, 15 jaar na de invoering van de basisverzekering, zijn de zorgverzekeraars duidelijk gegroeid in hun rol en zie je hen ook hun maatschappelijke rol oppakken. Het zou dus doodzonde zijn om het systeem helemaal weer op de schop te nemen.

Veel sectoren in de zorg zijn prima gediend bij marktwerking. Natuurlijk zijn er verbeteringen nodig op onderdelen, maar dat is eenvoudig te realiseren.

Waar de marktwerking mijns inziens niet werkt en ook niet gaat werken is in de ziekenhuiszorg en de huisartsenzorg.

Ziekenhuizen hebben veel meer belang bij samenwerking en onderlinge afstemming dan bij concurrentie. Kostenbeheersing en kwaliteit zijn daar veel meer mee gediend.

Bij de huisartsen werkt het systeem van de marktwerking niet. Er is een tekort aan huisartsen, er is geen enkele behoefte te concurreren en het vak van de huisarts leent zich niet in de marktwerking. Een rol als regisseur en samenwerkingspartner is veel meer voor de hand liggend. Ook voor de ziekenhuizen is het gewenst af te zien van de marktwerking. Ook hier geldt de samenwerking in de regio als belangrijkste criterium voor een goed georganiseerde en kwalitatief sterke zorg. Wellicht is de uitvoering door zorgkantoren meer passend.

Al jaren is er een worsteling tussen beheersing van de kosten enerzijds en toegankelijke en kwalitatief goede zorg anderzijds. Veel is geprobeerd, maar veel is in de loop van de jaren mislukt. Marktwerking in de zorg is zo gek nog niet. Uitzondering kun je maken voor de ziekenhuiszorg en de huisarts.

 

Comments are closed.